医師がオススメする特別な花粉症対策ってありますか？

 私は、耳鼻科がないので内科として診療しております。一定の患者さんは、これまでも相性のよいお薬がありますので、基本的にはそういった方には御希望の薬を処方しています。
受診時初めてという方には、ビラノアをメインに処方しています。点眼希望者にはアレジオンLX（コンタクトでも使用可能なので）、点鼻希望者にはアラミストを処方することが多いです。
また、これまでアレルギー検査を検査されたことがない方にはMAST（賛否両論ありますが）もおこなって、舌下免疫療法も検討するようにしています。
薬物以外の対策としては、こまめな手洗いや目の洗浄などを推奨するようにしています。
この診療方針が間違っていないのか、不安なところでもあります・・・

医学的には粘膜焼灼術ができないので希望される方がいらっしゃる場合には困りますが、内科の看板ということを理解して受診されておられるので、希望者もおらず、正直こまっておりません。
難治性の場合、耳鼻科の専門医であれば、どのような診療を提供されるのかが気になることはあります
アレルギー検査については、クリニックの方針もあり、SRLのMASTを使用しているので、総IgE値と、それぞれの項目のクラスまで出しています。
他の先生方は、どのようなアレルギー検査を出されているのかも気になります。

私も1剤だけなら、ビラノアを出すことが多いですが、空腹時内服を忘れられがちなので、他の定時薬がある方にはロラタジンを出すことが多いです。

うちも耳鼻科はないですが、一部の同僚の先生は舌下療法できるのでお願いしようと思えばできます。

ただ、そこまで重い方はうち(内科)には来ないですね。数ヶ月、抗ヒスタミン剤内服、アラミスト点鼻をしているうちに「今回は花粉症の薬いりません」となります。

ただ、こちらが提案していないから患者さんも要求してこないだけという可能性もあり、舌下療法、粘膜焼灼術についても情報の提示はするべきなのかな、と思うことはあります。

私自身も幼少期のアレルギー反応がひどく、漠然と抗ヒスタミン剤ではなく、何かしらやっていたら人生変わっていたかも？と思うことがあります。

耳鼻科も内科もあるのであれば、比較的規模も大きな病院ですかね？
耳鼻科と内科で診療方針が異なったりするものでしょうか？それとも、病院全体として概ねの診療方針は決まっているのですか？

一回内服で済むのは大きいですね。
患者さんの飲む薬が抗ヒスタミン剤1剤だけなら私もビラノアにしています。
ロラタジンをよく出すのは薬価が安く、OD剤もあるからです。
点鼻は個人的な好みかもしれません。アラミストが一番しみない感じがしています。

やっぱり、効果の高さと眠気の少なさを重視しています。あとは経験が大きいですね。ビラノアは空腹がデメリットですよね。効果は、ビラノアとデザレックスだと、どちらが強いのでしょうか？
もしもデザレックスの方が効果が高いなら、ビラノアよりもデザレックスを第1選択薬にしてもよいかなと思うようになりました！

個人差はありますね。アレグラ、ザイザル、アレロックでも大丈夫なかたもいらっしゃいますし。　

ビラノアで効果乏しいときは、キプレスを併用したり、抗ヒスタミン薬をそれこそデザレックスやルパフィンに変更したりしていますが、他の先生方はどのようにされていますか？

私も同じで、まずはロイコトリエン拮抗薬を追加して、だめなら抗ヒスタミン薬の変更ですね。先生は、抗ヒスタミン薬を変更する際、何に変更されることが多いですか？

たしかに、化学式の骨格の違いで考えると説明も伝わりやすくなりますね。

私もだめならロイコトリエン拮抗薬併用ですね。自分も飲んでいます。鼻づまりの方には特によいですね。
ディレグラ配合錠は長期で使いたくないので出したことはありません。

眠くなっても良ければ、ロラタジン→ビラノア→アレロック→ポララミンまたはアタラックスPですかね。
ポララミン、アタラックスPまで行くとかなり強烈ですね、効果も眠気も。

また、私は黄砂の時期に特にアレルギー症状が酷くて、耳の奥から痒くなったり耳垂れが出たりもするので、あまりに酷いときはちょいちょい使っています。
ステロイド点耳も手放せないですが。

ただ花粉症の鼻炎ならそこまで強い抗ヒスタミン剤にいかず、他の治療をすべきでしょうね。

ザイザルは腎機能に応じた容量調整が必要で、透析性がないので透析患者禁忌です。
自分が出してもらう分にはいいですが、患者さんにはちょっと出しにくいです。

かゆみと滝のような鼻水、くしゃみにはよく効きますが、死んだように眠ってもいい日でないと厳しいですね。

私はステロイドが含まれているので出さないようにしていますが、セレスタミンを飲んでいる患者さんも時々いらっしゃいますよね。
多分、飲んでいる患者さんは、ステロイドのことをあまり意識していないと思うのですが。

セレスタミン怖いですよね。ほんと困ります。

妊娠中でも比較的安全に使えることもあって、ロラタジンをファーストチョイスにしています。

妊娠初期はロラタジンでも避けたいですが、若い女性には「万が一」を常に考えますよね。私は長らく腎炎を見ていたので、余計神経質になってしまいます。

私もロラタジンですね。あとはアレグラなどですかね。

抗ヒスタミン薬について1点教えてください。

ごくまれに、症状が強いので2剤の抗ヒスタミン薬を希望される方がいますが、基本的に保険が通らない可能性があります。希望が強い場合、トラブルを避けるためにも処方はしますが、もしも保険が切られてしまった場合は、その後は処方できませんと説明しています。
先生方が、2剤の抗ヒスタミン薬を希望される患者さんについて、どのように対応されているか、教えて頂けますと幸いです。

私は患者さんに希望されたら出しています。
点鼻はアラミストかナゾネックス、点眼はアレジオンかザジテンが多いです。
花粉症で2剤は出したことなかったですね。第一世代と第二世代の抗ヒスタミン剤を合わせて出す感じですか？
ロラタジンで弱いと言われたら、眠くて大丈夫か確認してアレロックに変えますが、2剤にはしていませんでした。

こだわりが強い方で、ザイザル＋ビラノアとか、ザイザル＋アレジオンとか、世代関係なく2剤希望される方がいらっしゃるんですよね。

正論としてはそうなんですが、1時間で10人くらい診療するのがノルマの中での対応になるので、なかなか時間をとって腹を据えて話ができず、そのまま流しちゃうことが多いんですよね・・だめだとわかっています！

共感頂いてありがとうございます。1人30分くらいかけられるなら、ゆっくり説明できるんですけどね。

　療薬の選択について、耳鼻咽喉科の医師としての見解をシェアしますね。

まず、抗ヒスタミン薬ですが、基本的にみんな欲しがります。ですので、眠気の少ない薬から処方し、それでも眠気があるなら薬の構造を意識してスライドします。咽頭や皮膚のかゆみが出る人には処方は必須と考えます。

次に、点鼻ステロイド薬ですが、鼻症状に対しての効果は間違いないです。目にも鼻づまりにも効きますし。ただし、なぜかステロイドということで嫌がる方も多い印象です。

抗ロイコトリエン薬については、咳が出る人によく処方します。鼻づまりに効くと聞きますが、私の印象としてはそこまで効いたと思ったことはないです。

内服ステロイド薬は既往症がない人に対して、どうしても症状がつらいときに使う用として出します。具体的にはプレドニン5mgかリンデロン0.5mgのどちらかです。

点眼、点鼻ともに症状が強いときに選択しています。

点眼では、コンタクトでも使用できるかと聞かれることが多いので、コンタクトでも使えて効果も高いアレジオンLXを選択しています。
時折、症状が強いときのためにフルメトロンを希望される方もいらっしゃいます。本来は眼圧測定してからのしようが望ましいですが、クリニックに眼科がありませんので、やむを得ず注意事項を説明して処方しています。
点鼻に関しては、私もアラミストが第1選択薬になりますね。1日1回ですむかどうか、がポイントになるかなと考えています。

アラミストは差し心地が優しいですね。ナゾネックスの方が効く！という患者さんがいるのでその場合はナゾネックスを出します。
アレジオンは一回で長く効くので汎用しますが、むしろ複数回差したいという方にはザジテンを出しています。

フルナーゼとかですよね？以前、自分自身が使用していた時期もありましたが、当時耳鼻科や、アレルギーの専門の先生から、一時的な効果はあるけれども、その後の反動（副作用？）が強いから、あまりおすすめしないと言われてから、自分は処方しないようにしていますね。

点鼻を希望の方はいますが、血管収縮剤の指定をされたことはありませんでした。出したことないです。内服はディレグラ配合錠がありますね。
ちなみに私は子供の頃処方されていました。

子どもの頃から！
ただ、患者さんから強くフルナーゼを希望されたら、トラブル回避や診療時間の短縮も兼ねて処方するとは思います。

花粉症に限らず希望された薬を処方していると、薬局と変わらないなと感じることも多々ありますけどね。なので、市販薬にもっと移行して良いんじゃないかなと思いもします。

医師の働き方改革や人口問題で、おそらく医療アクセスはこれから悪くなるので、こういった市販薬は必要だと思いますね。

まずはやりやすいところでは、舌下免疫療法になりますが、効果が出るまでに時間がかかるのがデメリットになりますね。
一部の方は、オマリズマブを希望されますが、私が勤務しているクリニックでは使用しない方針になっていますので、その場合は他の医療機関受診を推奨しています。
花粉症に対するオマリズマブや点滴治療って、どの医療機関でも使用できましたっけ？
あと舌下免疫療法は、スギとダニしか今のところ日本では適応がなく、スギは花粉のシーズン外でなければできない点もデメリットになりますね。

舌下療法は今シーズンすぐにという訳にいかない点がネックですが、良い治療法ですよね。
舌下免疫療法のダニアレルギーに対する有効率は70%前後、スギ花粉アレルギーには70～80%と言われていますので、効果が乏しい人もいる事は説明してはじめて頂いています。

オマリズマブは私も興味がありつつ、自施設では投与経験がありません。

喘息に対しては、昔の記憶だと月に一回程度の投与が必要だったと思うのですが、花粉症に対しても月に一回くらい必要なんですかね？

ちなみに、喘息に対しては、オマリブマブ以外の抗IgE抗体療法がたくさん出てきていますが、それらも花粉症に対しても適応あるんですか？

ありがとうございます。
適応を選んで使えるようにしたいのですが、薬価がネックとなりそうなので、適切に説明して希望があれば他施設に紹介したいと思います！

どちらも自施設でできるなら、今シーズンすぐに良くしたい方ならオマリズマブ、待てそうなら減感作療法でしょうか。
受験シーズンとかだと待てないでしょうし。

今シーズン使用したい場合はオマリズマブ、来シーズンでもオーケーなら減感作ですかね。

あとは、点滴になると看護師さんや動線の整理も必要になりますので、そのあたりをスタッフで検討してからと思いました！

舌下免疫療法についてですが、花粉症で毎年悩んでいる人で、最重症の気管支喘息もしくは妊娠中でなければ基本的に全員おすすめできる治療法です。

花粉症の症状すべてに対し効果が期待できます。ただし効果が発揮できるまで半年〜1年くらいかかるので気長な治療にはなります。
1日1錠が3割負担で60−70円くらいなので、高くはないかな？

スギ・ハウスダストへの舌下免疫療法があり、特に小児ではハウスダストの舌下免疫療法によって気管支喘息発症や発作を抑制できるかも、という報告があります。
注意として、気管支喘息発作やアトピー性皮膚炎が悪化することがあります。

副作用として局所症状は4割くらいとやや頻度は高いですが、アナフィラキシーがほぼないので、皮下注射より圧倒的に使いやすいですね。

舌下免疫療法の治療期間について補足すると、3−5年継続と言われているのは、
「3−5年継続して行った場合、その後一旦舌下免疫療法を中止して数年の長期経過を経ても症状軽快状態を維持できた」
というデータがあるからです。

3−5年にわたって治療を続けるのはなかなか根気が必要ではありますが、治療を望まれる方は生活の中で習慣として取り入れていただければと思います。

あと、皮下注射のゾレア（※記事ではオマリズマブに名称統一？）は非常に効果が高い印象です。ただし、繰り返し打つ必要があるのと、何より値段が高いです。

また、IgE値で量を決める必要があったり、症状が最重症であることを確認したり、既存の治療薬が効かないことを確認する必要があったり、実際に使うまでの手間はかかります。

ですが、そのデメリットを差し引いても効果は高いので、通常の薬で症状をコントロールできない患者さんに対しては有効な選択肢と言えるのではないでしょうか。

焼灼術も含めて、患者さんとしてはどれがいいのでしょうね。
焼灼って結構、心理的ハードルが高い気がします。私も正直ちょっと怖いです。

焼灼術は身近な先生が受けましたが改善しなかったので、ちょっと自分は抵抗ありますね。せっかく手術したのに。
ベースの通年性アレルギーなどの影響もあるかもしれませんが。

はい、耳鼻科医として手術についてお話させていただきます。

手術全体として、即時的な効果が期待できることと、物理的に狭くなった状態は手術以外ではなかなか改善が難しく、最終的に手術になることが多いです。

まずレーザー焼灼術、これは下鼻甲介焼灼とも言いますが、レーザーや薬剤で下鼻甲介の表面を焼灼することで、アレルゲンに対する反応を抑える治療法です。局所麻酔で、日帰りでできるので、クリニックでもできるのがメリットですね。

鼻汁を軽減し、鼻づまりも良くなることもあります。効果は1年位で切れるので再手術が必要と言われていましたが、経過を最長7年追った論文で7年効果が持続した報告がありましたので、毎年の手術は必要なさそうに思います。

花粉が飛散し始めてしまうとあまり効かないので、希望があれば11−12月くらいに受けましょう。

また、全身麻酔での手術を行うこともあります。
まずは鼻詰まりに対し、鼻の形態を変える鼻中隔矯正術・下鼻甲介切除術といった手術です。鼻づまりは薬剤の効果が望みにくく、手術が必要になることが多いです。

全身麻酔が必要になりますが、いずれの手術でも軟骨や骨を物理的に取り除くので必ず鼻の通りが良くなります。鼻づまりで苦しんでいる方には非常におすすめです。

また、鼻水を改善する手術で後鼻神経切断術という手術があります。下鼻甲介粘膜下で、分泌神経である後鼻神経を切断することで、鼻水の分泌を抑制する手術です。

完全に止まるわけではないですが、鼻水が劇的に減ります。ただし、逆に乾きすぎてしまうことも。
前提として、全身麻酔が必要になる手術は、他の治療法で改善しない人に対して行うことになります。

わかりやすくありがとうございます。
大変参考になります。

耳鼻科で手術療法をお願いできる医療機関を近隣で提示できると良いですね。
花粉症に関しては内服、点鼻薬などで効果が十分でなくても「こんなものだ」と思ってしまっている方も多くいらっしゃるとおもうので、その他の選択肢を適宜提示したいと思います。

特にクリニックで花粉症の診療をしていますと、外部の総合病院の耳鼻科へ手術のために相談するのはハードルが高いんですよね。
もともと連携している総合病院の耳鼻科であればよいのですが、近隣の総合病院の耳鼻科がそもそも花粉症に対する外科手術をされているかどうかも分からないので。

そうですね、近隣医療機関のスタンスがわかっていると紹介もしやすいですね。

総合病院で診療を行っていて、院内に耳鼻科に紹介するのは比較的ハードルが低いんですけどね。

こまめな手洗いや洗眼を指導しています！やっぱり物理的な抗原回避が大切だと思いますので。

あとは、花粉症の症状で咳や咽頭痛の方が一定数いらっしゃいますが、そういった方で喫煙していたら、禁煙すすめますね。喫煙は何においても辞めたほうがよいですが。

マスクはマストですね！

着る服も結構大事ですよね。

意外とシャカシャカした素材より、綿製品が一番花粉をくっつけにくいそうですね。
私は家に入る前に玄関で上着にブラシをかけて、かつ上着をなるべく居住場所から離れたところに置いています。あと、マスクは帰宅次第ゴミ箱にポイです。

また、自分の対策もそうですが、子供用の薬も常に持ち歩いています。鼻がつまると集中力が損なわれますので。市販薬だとアレグラ等で7歳からが最も小さい子向けですかね？
それより小さい子供向けの市販薬はシロップ剤が多い印象で持ち歩きにくいのが難点です。
子供用の処方薬ではロラタジンを出してもらっています。3歳から使えて、甘く飲ませやすいドライシロップで、持ち運びやすいです。花粉症の時期は化粧ポーチ等、毎日持ち歩く物に入れています。

たしか、小児で使用可能な抗ヒスタミン薬も限られますので（微妙に年齢で適応が異なる）、小児の薬の把握も大切ですよね。

乳酸菌はよく聞きますね。

申し訳ないですが、自分は民間療法については相談されないですねー。
クリニックの特性上、薬と日常生活の注意点についてよく聞かれますが。

他には紅茶でうがいすると良とか聞いたことがあります。もったいないような気がしますが。
民間療法と言えないかもしれませんが、第二世代の抗ヒスタミン剤で効果が薄いので総合感冒薬を飲みました、という方がいました。
そういう方にこそ、他の治療をすすめて差し上げないといけませんね。

詳しくなくて申し訳ございません。
おすすめできるほどのものはありません。先生方、何かご存知ですか？

舌下免疫療法は、導入はもちろん対面診療が必要ですが、オンラインでも可能なので、クリニックによっては診療についてのハードルは低くなっていますね。もちろん定期の費用がかかるのはデメリットですが。

私も手術療法と検討中です。ハウスダストも花粉も両方アレルギーなので焼灼術かな、と思っていますが。
私の周りでは、小児医療費の所得制限が撤廃された後に、お子さんに舌下療法をやるという方が増えました。