生理中のカフェイン摂取、医学的にはどう考える？

そうですね。
多くの女性が、生理期間中にある程度の痛みを経験するとされており、これがいわゆる一般的な生理痛（月経痛）である、ということでいいでしょうか。

月経困難症は、痛みなどで日常生活に支障をきたす「病気」という理解になりますね。

先生方、ありがとうございます。

それでは、生理痛のメカニズムについて話を戻したいと思います。日本産科婦人科学会によると、プロスタグランジン（PG）が子宮筋の過剰収縮と虚血性疼痛を起こすとされ、悪心・下腹痛・頭痛など全身症状もPGやその代謝物によって生じると考えられています。Proctorらの報告でも、子宮内膜の剥離過程でPGが放出され、それが収縮と虚血を引き起こすとされています。この内容やその他のメカニズムについてご意見いただければと思います。

オキシトシンやバソプレシンも関与するのですね。特にバソプレシンで子宮収縮が起こるという点は新しい発見でした。子宮平滑筋にV1a受容体があり、それが収縮を引き起こすと。

これまで出たメカニズムについて、おさらいしたいと思います。局所因子としてはPGF₂α、内分泌因子としてはオキシトシン、バソプレシンが挙げられました。さらに中枢神経系における痛み刺激の閾値低下が関与する、という理解でよろしいでしょうか？

月経困難症について、その有病率は、喫煙、カフェイン飲料の定期的な摂取、運動、感情的な問題と関連があるとの報告があります。
喫煙や運動は骨盤内血流とも関係するかもしれません。また、家族歴もリスク因子で、遺伝的素因で痛みの閾値が低下している可能性も示されています。この閾値の低下によって月経困難症を引き起こす可能性があるようです。

カフェインはメチルキサンチン系化合物で、主な働きはアデノシン受容体（A₁、A₂A）の拮抗作用によります。
その結果、ドーパミンやノルアドレナリンなどの神経伝達物質が増え、覚醒、集中力向上、疲労感の軽減が生じます。消化管から速やかに吸収され、血中ピークは30〜60分、肝臓のCYP1A2で代謝されます。作用部位は心血管・代謝、消化器、中枢神経、腎臓、骨・筋肉、睡眠・精神衛生、ホルモンなど多岐に及びます。

薬理と代謝はおっしゃるとおりです。
カフェインはメリットとデメリットがある物質だと思っています。メリットには下記のようなものがあります。

①覚醒・集中：疲労感や眠気を軽減し、注意力・反応時間を改善する報告
②認知・神経保護：中年期にコーヒー摂取が多い人で認知症・アルツハイマー病リスクが低いとする報告
③慢性疾患リスク低下との関連：2型糖尿病、心血管疾患、慢性腎疾患などで保護的関連を示すレビューがあります。さらに、健康な成人では1日約400 mg程度までの摂取は明確な有害な心血管影響や骨への影響を示さないとするレビューもあります。

一方でデメリットとして、睡眠の質低下、胃粘膜刺激、依存性傾向、不安増悪などが挙げられます。エビデンスレベルは高くないものの、月経痛を増悪させるという報告もあるようですね。用量や個体差の影響が大きい点は強調したいところです。

先生がおっしゃるとおりで、カフェインの作用には二面性がありそうです。

ポジティブな影響としては、神経・気分面に関して、集中力・記憶の向上、穏やかさや高揚感をもたらす可能性が示されています。また、アルツハイマー病やパーキンソン病のリスク低減の可能性も示唆されています。ただし、これらは主に低用量での効果で、高用量では不安・緊張・不眠などの症状をひき起こすことがあるとされています。抑うつとの関連では、摂取量が多い人ほどリスクが低いという逆相関も報告されている一方、不安リスクの増加や睡眠の質低下、起床時の疲労感との関連も指摘されています。

調べてみると、カフェインの影響が多岐にわたることが改めてわかりますね。そのほかのカフェインの作用として、鎮痛効果が挙げられます。

カフェインは中枢・末梢でアデノシン受容体を遮断します。中枢ではA₁（抑制性）とA₂A（促進性）が主要な機序です。A₁遮断は理論上は痛覚促進方向ですが、A₂A遮断による痛覚伝達過剰の抑制や、その他の経路による抑制的効果が上回り、全体として鎮痛方向に働き得ます。末梢ではA₂A/A₂Bが関与し、炎症で増えるアデノシンがこれらを刺激すると免疫細胞から炎症性サイトカインが放出され、感覚神経終末が感作されます。カフェインがA₂A/A₂Bを遮断することでこの経路を抑え、疼痛を軽減し得ます。

総合すると、複数経路のネット効果として鎮痛方向に傾く、という理解です。

鎮痛との関係では、古い報告ではありますが痛みの閾値を挙げ、市販の鎮痛剤に配合されることで薬効を最大40％高める補助的な効果を示す可能性が報告されています。カフェインは基本的には鎮痛方向に働くという理解でよいと考えます。

そうですね……。正直なところ、私自身もこの点については詳しく把握しておらず、医療従事者の中でも十分に共有されていないテーマではないかと感じています。
ただ、カフェインは非常に身近な存在なので、「生理中に飲んでもよいのか」という疑問は多くの方が抱くのではないでしょうか。

私が調べた範囲でも、カフェインと生理痛の関係については、関連がないとする報告と、悪化させる可能性があるとする報告があり、見解は分かれている印象です。

背景としては、カフェインに鎮痛作用がある一方で、それ以外にも多様な作用があること、さらにカフェイン代謝に個体差があることが影響しているのではないかと思います。
カフェインの作用の一つに血管収縮作用があります。
生理痛のメカニズムとして、子宮血管の収縮による虚血が痛みにつながる、という話がありましたが、カフェイン摂取によって子宮内血流が低下し、痛みを引き起こす可能性を示唆するメカニズムの報告もあります。

エビデンスを整理してみると、生理痛とカフェインの関連について、質の高いエビデンスは非常に限られていると感じました。

月経困難症やPMSを対象とした研究はいくつかありますが、「純粋な生理痛」とカフェインの関連を直接扱った研究は見当たりませんでした。
観察研究をまとめたメタ解析では、高カフェイン摂取が原発性月経困難症と関連する可能性が示唆されていますが、多くが自己申告ベースの横断研究で、交絡因子の調整も十分とは言えず、因果関係を断定することはできません。

一方で、前向きコホート研究では、カフェイン摂取量とPMS発症との間に有意な関連は認められていませんでした。
アウトカムが異なるため、生理痛そのものへの影響を直接論じることは難しいと感じました。

整理していただいたとおりですね。
月経痛自体が多様なメカニズムで起こること、カフェインの作用が鎮痛方向だけではないこと、さらに代謝や摂取量の個体差があることを考えると、「生理中は必ずカフェインを避けるべき」とは言いがたいですね。
ただし、カフェインによって症状が悪化する人が一定数いる可能性は否定できないと思います。

その点を踏まえると、実臨床では個別対応が現実的になりそうですね。
Dr.koo先生、産婦人科の現場では、カフェイン摂取について患者さんから質問されることは多いでしょうか。

カフェイン単独で良し悪しを判断するというより、生活習慣全体の一要素として捉える、という考え方ですね。
エビデンス上は白黒つけにくいテーマですが、やはり個人差を前提に、その方に合う形で調整していく対応になると感じました。

一番取り組みやすいのは、カフェインを含まない飲料に置き換えることだと思います。
私自身、妊娠中にカフェインを控えていた時期があり、その際はデカフェのコーヒーや、玄米を焙煎した玄米コーヒーを飲んでいました。

市販でもノンカフェインのお茶は種類が豊富なので、好みに合わせて選ぶことができます。無理に我慢するのではなく、代替できるものに置き換える視点が大切だと感じています。

確かに、無理に我慢せず、代替に置き換えるというのは現実的ですよね。
私も妊娠中にデカフェのコーヒーや紅茶を飲んでいましたが、紅茶はコーヒーよりカフェインが少ないと思っていたものの、意外と含まれていると知った記憶があります。
最近はノンカフェインのお茶も増えていて、選択肢はかなり広がっていますね。玄米コーヒーは初めて知りました。

ノンカフェイン飲料は思っている以上に選択肢がありますね。玄米コーヒーは香ばしさがあり、コーヒーに近い感覚で楽しめると思います。
Koo先生の勧めているジンジャー紅茶は、体を温める効果を期待してのことでしょうか。
「生理中にカフェインを摂ると生理痛が悪化するのでは」という不安の背景には、痛みが悪化したらどうしようという意図もあるように感じます。

体を温める飲み物を選ぶ、湯船に浸かる、カイロを使うといったセルフケアも含めた視点が大切なのではないかと思いました。
また、生姜がつわりの吐き気を和らげるという話も聞いたことがありますが、そのあたりのエビデンスはあるのでしょうか。

カフェインそのものだけでなく、体を温める飲み物を選ぶ、入浴などで痛みを和らげる方向に意識を向けるという視点はよさそうですね。
ジンジャー紅茶を勧める理由や、生姜とつわりの関係についても気になるところです。

他の選択肢として、カモミールについても調べました。
2021年のシステマティックレビューでは、カモミールはプラセボより効果的であることが示されています。一方で、NSAIDsと比較した場合は研究によって結果が異なっていました。
研究規模が小さい点や、研究のデザインが不十分なものが含まれる点など限界はありますが、成分としてカモミールは選択肢に挙げてもよいかと考えます。実際に試してみて効果があれば使う、という個別対応になるでしょうね。

カモミールがプロスタグランジンやロイコトリエンの生成を抑制する可能性がある点は興味深いですね。
辛い生理痛への対応の選択肢が複数あることで、精神的にも少し楽になると思います。合う合わないも含めて、いろいろ試してみるという姿勢が大切ですね。

もう一つ、カフェインを摂りたい理由には、眠気を取りたい、集中したい、習慣的な行動といった側面もあると思います。
その場合、飲料に限らず、ガムを噛むといった対処も考えられます。
ガムを噛むことで認知処理速度が上がる可能性を示したレビューもあり、作業前に短時間取り入れる方法は試す価値があると感じました。ただしこちらも、個々の研究の質にはばらつきがあり、バイアスのリスクも指摘されている点は留意する必要があります。

ガムは簡単に取り入れられますし、選択肢の一つとして良いですね。短時間で使うという点も重要だと思います。

はい、これまでのお話で出たように、代替の飲料やガムを噛むことなど、さまざまな形で個別に対処法を検討していくのが良さそうですね。