「話を聞くだけ」は手抜きじゃない？お医者さんが診察室で考えている「診断」の裏側

それでは最初のテーマ、「患者さんの話を“ただ聞く”だけじゃない？」について話していきましょう。
医療面接は「9割の診断がつく」と言われるくらい重要ですが、一部の患者さんからは「あの医者は話を聞くだけで検査をしてくれない」といった声もありますよね。問診や医療面接で意識していることってありますか？

私自身は、ベテランになるほどSystem1（直感的思考）で判断しがちなので、あえてSystem2（論理的思考）を意識して、網羅的に聞き取るよう心がけています。特に夜間の救急外来では、SMA症候群など思わぬところで足元をすくわれそうになることもあり、注意が必要ですね。

咳の診療では痛みの問診で使われるOPQRSTを応用して使うことがあります。正式なガイドライン通りではないですが、情報の整理として有効だと感じています。
O（発症時期）・P（増悪/緩和因子）・Q（質）・R（関連症状）・S（重症度）・T（時間的経過）に加え、喫煙歴や職業歴などは別枠で必ず聞くようにしています。

お二人とも、基本となる「型」があって、それを状況に応じて柔軟に応用している感じですね。診断って、単に病気の有無だけじゃなくて、患者さんの社会的背景も含めて診るものだと改めて思います。

私は外科がメインで、内科診療には不慣れなところもあるので、聞き漏らしがないよう系統的に問診を進めるようにしています。もちろん、患者さんの気持ちに寄り添う姿勢も大事ですが、情報を積極的に取りに行く姿勢も欠かせません。
ただ、急に質問攻めになるのも配慮が必要なので、「今回の診断と治療に関係あるかもしれないので…」と前置きするようにしています。

その「枕詞」、悩みますよね。私も学生時代に「仕事を聞くのは失礼じゃない」と指導医に怒られたことがあります。初診のときは「一般的なこともお聞きしますね」といって、内服歴や社会歴を尋ねるようにしています。
若い頃は妊娠歴や性活動歴を聞くのに抵抗がありましたが、今は淡々と聞けばむしろ問題にならないと感じています。

デリカシーがないのもよくないですが、気をつかいすぎるとぎくしゃくしますし、バランス感覚が大事ですね。
咳がつらい状況でペットの飼育歴を聞いたとき、「え、それ聞くの必要？」という顔をされたこともありました（笑）

お腹を触ったり、聴診器を当てたりしていると、患者さんから「適当に診てるだけじゃないの？」と思われているんじゃないかと感じることがあります。実際はちゃんと診ているのですが…。なので、大量に診ないといけないとき、例えば健康診断で大量の患者さんを診るときなどは、丁寧に聴診していくのは本当に大変です。更に、小中学生の健診では、盗撮などの問題もあって診察の配慮にも神経を使います。

皆さんは身体診察について、どのように実践されていますか？

訪問診療では、たとえ診断に必須ではないと思っても、なるべく手を当てるようにしています。高齢の方が多いので、診察そのものが心理的な安心感につながると感じています。呼吸器診療では、強制呼気のwheezeなど、自分の耳で確認したいこともありますね。消化器外科では、腹部触診が手術適応の判断材料になることもあります。腹膜刺激徴候の強さや局在によって、緊急手術にするか待機手術にするか判断することもあります。

なるほど、腹膜刺激症状があると、僕たちは日中なら精査してから紹介しますが、夜間は外科にすぐ紹介してしまうので、「強さ」の観点は非常に勉強になります。外科の先生は診察所見と実際の臓器の状態の違いを肌で理解されている分、そのあたりの感覚が研ぎ澄まされている印象があります。

おっしゃる通りです。強さというのは主観的ですし、高齢者や糖尿病患者、女性など、痛みを訴えにくいケースもあります。CTを見ていて「小腸が狭くなっているけど、これは本当に閉塞か？ それともたまたまそう見えているだけか」と迷うときに、その部位にピンポイントで圧痛があれば、オペに行く理由になります。腸閉塞で実際に壊死が進んでLacが上昇するのはかなり後ですし、その前に診察所見で判断できることがあると考えています。もちろん100％わかるわけではありませんが、それでも重要な判断材料になります。

確かに、症状が先に出て検査値が遅れてくる、というタイムラインは理解していましたが、身体診察が検査値に先行するという視点は、外科のように直接見る科じゃないと実感しづらいかもしれません。Lacも、組織が壊死してから血中に流れて上昇するという流れを考えると、身体診察でその兆候を先に捉えることの意味は非常に大きいですね。

まとめると、外科ならではの視点として、診察所見がオペの判断やそのタイミングに影響を与えること、主訴と異なる場所に異常があることもあるため、全身を見渡す必要があること、そして限られた時間の中でそれをやり切る難しさと重要性を改めて感じました。

“とりあえず血液検査してほしい”“CT撮れば何かわかるはず”というニーズは多いですが、事前確率を考えずに検査しても意味がないことも多いです。検査をしても“わからない”ケース、“逆に迷う”ケースもあり、説明も難しい。血液検査で“全部わかる”と誤解されている方も多いですが、医師には“検査を使いこなす力”が必要です。

救急の場ではすぐに検査をする必要がある場面も多いと思いますが、検査のタイミングや、逆に“使わない判断”についてお二人はどうされていますか？

検査は“万能レンズ”ではなく“倍率可変の虫眼鏡”のようなもので、“どこを拡大するか”をはっきりさせないと見えてくるものもぼやけてしまいます。たとえば虫垂炎では『Adult Appendicitis Score』、肺塞栓なら『Wells』や『YEARS』といったリスクスコアを活用することで、“この人に今CTを撮るべきか”の判断が数値で整理できます。説明にも使いやすいですね。

また、診断より“診断的治療”を優先するケースもあります。オペ室のリソースの問題で、悪化する前に手術を選ぶという施設方針もあります。正確な評価に基づいて保存加療が望ましいとされる場面でも、“リソース不足で手遅れになる前にオペ”という現場判断があると感じています。

手術室のリソースという話は想定していましたが、“保存加療がガイドライン上は第一選択でも、Opeを選択すること”に対して、患者さんとのやりとりはどうしているのか気になります。その辺りはガイドラインだけで語れない広い視点で見ていく必要がありそうです。

僕自身はもう何年もOpe室にすら出入りしていないので、肌感覚がなかなか分からず…お話、とても勉強になります。

診断を伝えるって、すごく難しい仕事だと常々思います。特に「がん」や「SFTS」みたいに重い疾患の場合は、ただ正しく伝えれば良いわけではないですから。だから私は、診断に至った理由、これからの選択肢、そして患者さん自身がどう生きたいか、希望も含めて整理して伝えるようにしています。

外科の先生方って、「手術が必要です」って話すことが多いと思うのですが、診断の伝え方で気をつけていることや、診断後の患者さんへのフォローで意識されていることはありますか？

たしかに診断ってとてもセンシティブですよね。肺がんの場合、病理で100％診断がつかないこともあります。けれど、進行の可能性が高い場合には治療に踏み切らざるを得ない。
このとき、私は「なぜ完全な診断が難しいのか」「それでも治療が必要な理由」を患者さんにしっかり説明します。そのうえで、「放置した場合のリスク」と「治療することで得られるメリット」を明確に伝えて、納得してもらえるよう心がけています。

すごくよくわかります。僕らは診断がつきそうだと、専門科に紹介することが多いのですが、紹介の段階でも「●●癌を強く疑います」と明言するようにしてます。でないと、紹介先で「そもそも何も伝えられてない」と言われることが本当に多いんですよ。

たとえば、「糖尿病とは言われたことない」と言われるのにインスリン打ってる人とかもいて…。たぶん診断を曖昧に伝えてしまっているか、患者さんが正確に受け止められていないのか、そのあたりのズレってすごく大きいなと思ってます。

それ、すごく大事ですね。家族説明のときも要注意で、本人にはしっかり話していたのに、家族には「そんな話は初耳です」と言われることもあります。そういう場合は「本人からどう聞いていますか」と最初に確認して、どこまで遡って説明すべきか判断するようにしています。

あらためてお二人の話を聞いて感じたのは、「診断が100％確定していなくても、なぜその判断に至ったのかを丁寧に説明する」ことが共通しているなということです。それが患者さんの納得と信頼につながるんだと再認識しました。