鼻うがいの効果とは？正しいやり方は？医師3人で効果や方法を討論

呼吸器ですと咳から鼻の症状をうたがうことがありますね。後鼻漏と言いますが「鼻の奥から喉にかけて鼻水が垂れてくる」という症状です。鼻って奥で喉につながっているわけですよね。診察室では、「喉に鼻水が回って痰のような感じがする」「常に喉に何かが絡まっていてイガイガして咳き込む」という訴えが多いです。後鼻漏自体の頻度は実は多くて、鼻炎患者の約1割は何らかの形で後鼻漏を訴えている、という報告もあります（参考2）。

緩和領域では鼻の症状があまり特異的な訴えになることは少ないですね。先生方同様、感冒症状やアレルギー症状、花粉症の季節での一般内科診療でお目にかかることが多いです。鼻汁、鼻閉、嗅覚障害、後鼻漏と関連した咳嗽などが主に訴えとして上がる症状になります。

急性副鼻腔炎は、これら一般的な鼻炎症状に比べて頻度がグッと下がる印象です。私自身は鼻風邪をひくことも多く、風邪のたびに鼻閉と咽頭違和感を感じていまして、ついに最近、本物の急性副鼻腔炎になりました。発熱、顔面痛、頭痛のフルコースは、今までの症状の比ではなく、これが急性の副鼻腔炎かと実感しました。

これまでに鼻炎症状の患者さんを数百人レベルで外来で処方していますが、典型診察所見から急性副鼻腔炎と診断したのは確かに2人ほどであり、実体験の感覚とも合致します。もちろん、発熱などがない場合も急性副鼻腔炎の臨床診断基準を満たすことは多くあります。軽症副鼻腔炎に抗菌薬非投与経過観察とガイドラインに推奨もあり、中等症副鼻腔炎との違いを実感した、という実体験でした。

確かに、急性副鼻腔炎は頻度はそう多くないけれど、症状が出るとインパクトが大きいですよね。

ガイドラインを読む限り、鼻洗浄についての記載は多くなく、根拠をもった推奨処置として説明しづらい印象があります。
想像ではありますが、感染症分野が鼻洗浄に慎重な立場を取ってきたため、前向き試験が組まれにくく、結果としてガイドラインにも入りにくかったのではないかと考えています。
アメリカでは、水道水由来の汚染水を用いた鼻洗浄でアメーバ脳炎を発症した報告がありました。この報告が出るまでは、少しずつ研究や症例報告があったようですが、近年はほとんど見かけなくなっています。

水の安全性が最優先という点は重要ですね。アメーバの報告以降、鼻うがい自体が危険という印象が広がったのも理解できます。

急性ウイルス性から細菌性副鼻腔炎では、症状緩和の補助療法として「実施可（弱い推奨）」という形で、米国耳鼻咽喉科学会や感染症学会のガイドラインに明記されています（参考3）。

慢性副鼻腔炎についても、AAO-HNSFのガイドラインでは症状緩和として鼻洗浄が推奨されています。点鼻ステロイドと同列の位置づけですね。

ただし、いずれも推奨度は強くなく、一貫していない部分があるのも事実です。

コロナ禍では症状改善効果に関する報告が出て、鼻うがいが再び注目されました。
その報告を見て、コロナ禍中に自分自身は鼻うがいを始めました。推奨されるのは市販の生理食塩水、もしくは煮沸水です。日本の衛生環境では問題は少ないと考えていますが、私は自己判断で水道水を使用しています。これは他人に勧めるべき行為ではないと考えています。

そのときは、どのような方法でしたか。

基本は生理食塩水が推奨されていますが、高張食塩水（2〜3％）は鼻閉の軽減を実感する人もいます。ただし、しみやすいため「痛い」という印象が先行しやすいのも事実です。

実際には、まず等張の生理食塩水が無難でしょう。EPOS 2020でも、等張食塩水やリンゲル液が推奨されており、高張液は粘膜刺激などの副作用から慎重に扱うべきとされています⁴。
前かがみで、やさしく流すのが基本です。痛みが出る場合は、濃度や圧を下げたほうがよいでしょう。
反対側から出ない場合は角度を微調整し、無理に押し込まないことが重要です。
終了後は、やさしく鼻をかむこと、器具は使用後に洗浄して乾燥させることも大切です。
症状がある時期であれば、1日1〜2回程度が現実的で、やりすぎると粘膜が荒れることもあります。

鼻症状は、アレルギー、感染、非アレルギー、構造的な問題など原因が幅広いので、まずは原因別に考えることが重要だと思います。

患者さんが一番つらいのが鼻水なのか鼻づまりなのかを最初に把握することが大切です。

治療の軸としては、点鼻ステロイドと第二世代抗ヒスタミン薬が中心になります。
点鼻ステロイドは即効性というより、数日から1～2週間で効果が安定してくるため、毎日継続することや、症状が軽い日も続けることを説明しています。
使用方法も重要で、鼻中隔を避けて外側に向けて噴霧することで、刺激や鼻出血を減らせます。

症状が強い場合には、点鼻抗ヒスタミン薬や配合スプレーを検討することもあります。
高血圧や不整脈、前立腺肥大、緑内障、小児などでは、薬剤選択に注意が必要ですね。

一般の方には「黄色い鼻水＝すぐ抗菌薬」と思われがちですが、実際は経過を見ることが重要ですよね。
症状の強さや日数、改善傾向があるかどうかが判断のポイントになると思います。

風邪でも鼻水や鼻づまりが強い場合、抗ヒスタミン薬を使うことについてはどう考えていますか。

あらた先生＠呼吸器外科
私は風邪に対して抗ヒスタミン薬を処方することがあります。
症状や患者さんの希望、生活への影響を考慮した上で、選択肢の一つとして提示しています。
鼻水やくしゃみが強く、「仕事に支障が出ている」といった場合には、症状緩和を目的に短期間使用することがあります。
抗ヒスタミン薬は鼻症状を軽減する効果がありますが、風邪そのものの治癒を早めるものではなく、あくまで対症療法として使っています。
ただし、小児には推奨されない場合がある点は注意が必要ですね。

私も抗ヒスタミン薬を処方することは多いです。
抗菌薬は使わず、抗ヒスタミン薬のみで対応することもあります。
眠気などの副作用が薬剤によって異なるため、患者さんの希望に合わせて選択しています。
小児では、熱性けいれんとの関連が否定できない薬剤もあるため、その点には注意しています。
最新のエビデンスまでは追えていませんが、臨床上の使い分けは意識しています。

抗原回避は大事ですよね。
シンプルですが、ワセリンなどを鼻腔の入り口に塗るのも一定の効果があるようです。
しまりす先生＠腎臓内科が耳鼻科で鼻うがいをやられた時は、予防というより、症状に対する対処といった使い方でしたか。

払い流すので予防になるのではないかという印象で考えていたのですが、実際には症状緩和の場面が多そうですね。
しまりす先生がおっしゃるように、アレルギー性鼻炎ではアレルゲンを洗い流して症状を軽くする・悪化しにくくするという考え方があり、症状重症度の低下の可能性が示された報告もあります。
ただし、エビデンスの質はlow〜very lowで、最適な濃度・頻度・量は不明です。したがって、これは一次予防というより「症状コントロールのための補助的セルフケア」程度の感じかもしれませんね。

症状のない時からルーチンです。
もともとコロナ禍ではじめた習慣でした。罹患患者の鼻うがいはコロナ症状を早めに改善するという論文が出て、症状緩和に使える方法のひとつであるとはじめて認識しました。
その後は、「鼻腔の環境維持、抗原を洗い流す」ことに期待して、人混みの多いところにマスクなしで長時間滞在した時、感染症の流行期間の帰宅後などに行っています。
そのため、ゆるく習慣化しているとはいえ、頻度は週0.5〜3回とまちまちです。また、1日に複数回行うことはほとんどありません。

たしかにコロナ禍にはいろいろな方法が試されましたよね。皆さん手探りでしたし。