便秘で病気になる？便秘だと思ったら怖い病気だった？便秘があなどれない理由と対処法

便秘については、2つの観点で考えるとわかりやすいと思います。

①「何かしらの病気が原因で便秘になる」ケース。たとえば大腸がんやパーキンソン病、甲状腺機能低下症などです。
②「便秘が続くことで病気を引き起こす」ケース。痔や憩室炎、いきみで迷走神経反射が起こることもありますね。

便秘の原因が病気だった例で印象的だったのは、70代男性で、最近お腹の張りを感じつつ便が細くなっていた方。

便秘が進行し、ついに出なくなって救急受診。大腸がんによる腸閉塞で、人工肛門造設→後日根治手術という経過でした。

50代男性で、朝トイレで強くいきんだ後から腹痛。腸穿孔で緊急手術になりました。これは便秘が直接引き金になった典型例ですね。

私が経験したのは、「痔が悪化してしまった50代の女性」のお話なんですが、
この方は肺の手術後に入院していた患者さんで、やっぱり術後って活動量が減ることもあって、徐々に便秘傾向になっていったんですね。
4日ほど排便がなくて、「ようやく出たと思ったら、すごく硬くていきんでしまった」と。
その後から「お尻が痛い」と訴えがあり診察すると、もともとあった内痔核が腫れて出血もあり、本人も「座ってられない」とおっしゃっていました。
もともとゴム輪結紮（RBL）を予定していたそうなんですが、炎症と腫れが強かったため、まずは坐剤と軟膏で数日間の保存的治療を行いました。
痛みが落ち着いてから改めて処置を行って、結果的には無事にコントロールできたケースです。

このとき強く感じたのは、「便が出た＝解決」ではないということです。
硬い便を無理に出すと、一時的にはスッキリしても、その後に痔が悪化して痛くなってしまう。
そうなると今度は排便が怖くなって、また我慢するようになってしまう…この“便秘の悪循環”に入ってしまう患者さんは、外来でもよく見かけます。
だから術後や外来では、「出せればOK」じゃなくて、「どう出すか」「便を柔らかく保つにはどうしたらいいか」ということをお伝えしてますね。
そもそも内痔核になったのも便秘がちでトイレに座る時間がいつもながかったのも原因だと思います。

便秘は直接命に関わる病態ではないんですが、長引くとQOLを確実に下げてしまいますし、術後の回復にも影響します。私はまず、「食物繊維を摂りましょう」という抽象的な言い方ではなく、「手のひら一杯の野菜を毎食」「味噌汁は具沢山に」と、患者さんが生活の中でイメージできる形にして伝えるようにしています。

わかります。「野菜を摂りましょう」だと、それで何をどうすればいいのか分からない方も多いですからね。私は「朝食を毎日同じ時間に食べましょう」とよく話しています。胃大腸反射の仕組みを簡単に説明すると、結構興味を持って聞いてくださる方が多い印象です。

そうですね。朝食によって胃が伸展されると、大腸が反射的に動くので、自然な排便につながりやすい。特に高齢の患者さんには「毎朝8時にコップ一杯の白湯を飲んでから、必ず朝食を摂る」といったリズムづくりをおすすめしています。

なるほど、正直そこまで詳しくは話していなかったです。野菜ジュースばかり飲んでいても不溶性が不足するというのは、患者さんにも伝えたいですね。

そうですね。あと、水分との組み合わせも重要です。食物繊維を多く摂っていても、水分摂取が足りないと便が硬くなって逆効果になることもあります。「一気に2リットル飲まなくても、食事のたびに小さいコップ一杯を意識してみてください」と言うと、取り入れやすいようです。

運動も便秘には有効ですよね。最近読んだメタアナリシスでは、中等度の有酸素運動が排便回数の増加に寄与するという結果が出ていました（RR=1.97, 95%CI: 1.19–3.27）（参考2）。

私も読みました。運動の内容としては、週3〜5回、1回30分程度の速歩や、軽い筋トレ、ストレッチを組み合わせるのがよいとされていましたね。入院患者さんにも「今日は廊下を2往復」「明日は談話室まで」と少しずつ動いてもらうようにしています。

前向き研究では、1日の歩数が6,900歩を超えると腸管通過が有意に短縮されたという報告もあります（参考5）。対象が便秘の方ではないので限定的な適応ではありますが。

たけちん先生のおっしゃった運動に関連してですが、運動習慣がない方には、いきなり30分のウォーキングはハードルが高いこともあります。そのため、「まずは毎日の歩数を今より＋1000〜2000歩増やすところから始めましょう」といった形で目標設定をしています。これなら特別な運動時間を取らなくても、例えば「通勤の帰り道だけ一駅分歩く」「買い物の際に駐車場を少し遠くに停める」といったように、普段の生活に自然に取り入れやすいと考えています。
あるいは小技ですが「15分散策」をおすすめしています。やり方は簡単で、15分好きに裏路地やいろんな道を気分のままに歩く方法です。意外な発見があって楽しいんですよね。その後15分経ったら帰ります。合計で約30分弱のウォーキングになります。「いきなり頑張って30分運動しよう」よりもハードルが低いです。

確かに、排便時の姿勢ってなかなか指導する機会がないですが、かなり重要だと思います。洋式トイレだと骨盤の角度的に排便がスムーズにいかないこともありますよね。

それ、いいですね。特に高齢の方で「トイレでいきむのが辛い」とおっしゃる方には、姿勢改善の話をするととても前向きに受け止めてくださいます。

FODMAPは一時的な制限としては有効ですが、長期的な制限は栄養バランスを崩すリスクがあります（参考3）。私はIBSで腹部膨満が強い方に「2〜4週間試してみましょう」と提案する程度です。

ヨーグルトが実は高FODMAP食品というのは、意外ですよね。善玉菌の補給として勧められる一方で、合わない人には逆効果になる可能性もある。

私は「ヨーグルトや乳酸菌飲料を2〜4週間同じものを試してみてください。週に1回でも排便が増えたり、残便感が減れば合っている可能性が高いです」と伝えています（参考4）。ただし、水分や食物繊維が不足していると効果も出づらいので、全体の生活改善の一部として紹介するようにしています。

外来ではまず、「便秘の基本は生活習慣の改善ですよ」と必ずお話しします。食物繊維や水分の摂取、適度な運動が大前提です。それでも改善しない場合に薬を使う、という流れです。
最初に使うことが多いのは酸化マグネシウム（マグミット®）ですね。これは便に水分を含ませて柔らかくします。「柔らかくするだけでは？」と質問されることがありますが、柔らかくして量を適切に増やすと腸の動きが改善されると説明します。腎機能が低下している方では高マグネシウム血症のリスクがありますので、その点は必ず確認します。

そうなんです。最初は少量から始めるため、すぐには効果を実感できないこともあります。ですから「少しずつ増やしていきます」とあらかじめ伝えています。

私も同じですね。生活習慣改善を基本に、酸化マグネシウムから始めます。便通異常症診療ガイドラインでも浸透圧性下剤が第一選択になっています。それでも改善が乏しい場合は、ルビプロストン（アミティーザ®）、リナクロチド（リンゼス®）、エロビキシバット（グーフィス®）を検討します。作用機序はあらた先生の説明通りですが、私は患者のライフスタイルや服薬継続のしやすさも考えます。

そうですね。漢方の大建中湯を併用することもあります。入院中や一時的な便秘ではセンノシドやピコスルファートなどの刺激性下剤を頓用で使いますが、耐性や依存のリスクがあるので長期使用は避けています。

刺激性下剤は速効性がありますが、やはり乱用には注意ですね。副作用の説明は必須です。

薬価の面も考えますか？

同感です。薬効、安全性、患者背景、そしてコスト。このバランスをどう取るかが便秘薬選びのポイントですね。